Die Behandlung der akuten myeloischen Leukämie (AML) hat sich in den letzten Jahren durch die Zulassung zahlreicher zielgerichteter Substanzen deutlich diversifiziert. Hieraus ergeben sich, insbesondere auch im Hinblick auf die diversen betroffenen Altersgruppen, immer komplexere Therapieentscheidungen.
Biologie und Prognose der AML verändern sich graduell über das Erwachsenenalter hinweg. Neue Daten von 2 800 intensiv behandelten Patientinnen und Patienten stellen die Dichotomie „jung versus alt“ infrage und betonen die klinische Fitness der Erkrankten und die molekularen Eigenschaften der Erkrankung als entscheidendes Steuerkriterium. Versorgungsstrukturelle Signale unterstreichen, dass Diagnostikpfade und Studienkonzepte präziser auf ältere Menschen abgestimmt werden müssen.
Altersassoziierte Biologie ohne harte Schwelle
Eine neue multinationale Analyse aus den USA und Deutschland, die unter Beteiligung der Autorin und Autoren des vorliegenden Reviews kürzlich in Leukemia veröffentlicht wurde, zeigt, dass das Gesamtüberleben bei AML nahezu linear mit dem Alter abnimmt – sowohl insgesamt als auch innerhalb aller ELN-2022-Risikogruppen. Ein trennscharfer Altersgrenzwert zur Einteilung in „jung“ versus „alt“ ließ sich nicht identifizieren, was gegen starre altersbasierte Therapieentscheidungen spricht (1). Die Häufigkeiten somatischer Mutationen und zytogenetischer Aberrationen verschieben sich mit zunehmendem Alter graduell. Bestimmte Genotypen sind bei jüngeren Erkrankten häufiger anzutreffen (z. B. CBF-AML, KMT2Ar, Mutationen in CEBPA), während unter anderem Mutationen des Spliceosom-Komplexes, TP53-Mutationen und der komplexe Karyotyp im Alter häufiger auftreten. Diskrete Sprungpunkte, ab denen eher „alte“ Genotypen auftreten, lassen sich allerdings nicht identifizieren, und für manche Mutationen (z. B. Mutationen in DNMT3A, FLT3 und NPM1) lässt sich zudem kein linearer Zusammenhang zum Lebensalter zeigen. Darüber hinaus behält das Alter auch innerhalb der altersassoziierten Genotypen seine große prognostische Bedeutung. Damit rückt das individuelle Risikoprofil in den Fokus: „Altersgruppen“ weichen kontinuierlichen Trends. Klinisch bedeutet das, dass die genetische Charakterisierung neben der Fitness beziehungsweise Frailty in allen Lebensdekaden zentrale Grundlage der Therapieentscheidung bleibt (1).
Die oben genannte multinationale Analyse wertete relevante Überlebensendpunkte in 5-Jahres-Altersinkrementen aus. Hier war evident, dass höheres Alter nahezu linear das Überleben verschlechtert (Abbildung 2). Dies verdeutlicht 2 Punkte: So sollten Prognosemodelle Alter als kontinuierliche Kovariate abbilden und mit molekularen Faktoren verknüpfen. Zudem gewinnen supportive sowie antiinfektive Strategien mit steigendem Alter prognostisch an Gewicht, unabhängig von der genetischen Risikoklasse (1).
Versorgungsrealität prägt den Zeitpunkt der Diagnose
Die nahezu identischen Altersverteilungen über verschiedene Gesundheitssysteme hinweg stärken die Übertragbarkeit der Daten in den deutschsprachigen Raum. In der klinischen Praxis entscheidend ist die Zeit bis zur informierten Therapieentscheidung, inklusive früher Vorstellung in einem Behandlungszentrum und zeitnaher Testung auf therapierelevante Mutationen, um die altersbedingte Zunahme früher Komplikationen zu reduzieren (1, 2). Ein Beitrag aus dem Deutschen Ärzteblatt beschreibt unter dem Schlagwort der „Freitagsleukämien“ eine zeitliche Häufung von Aufnahmen und Diagnosen als Hinweis auf strukturelle Versorgungseinflüsse (2). Organisation und Erreichbarkeit von Diagnostik bestimmen damit auch, wann – oft ältere und multimorbide – Patientinnen und Patienten in kurative oder palliative Behandlungspfade eintreten. Klinisch relevant ist eine Entzerrung von Abläufen (Laborlogistik, molekulare Panels, frühe Konsile) sowie die Absicherung von Wochenend- und Feiertagsprozessen (2). Zwar ist es wichtig, sich dessen bewusst zu sein, dass das Abwarten der genetischen Diagnostik in den meisten klinischen Situationen weder für die intensive noch die weniger intensive AML-Therapie zu einer Verschlechterung des Überlebens führt (3, 4), aber der in der genannten Analyse gezeigte deutliche Anstieg der Frühtodesraten im steigenden Alter zeigt unmissverständlich die Wichtigkeit der schnellen Überweisung an ein Zentrum, an dem die erforderliche Diagnostik und Therapie erfolgen können (1).
Diagnostik und Therapie im höheren Alter
Aufgrund dessen, dass unsere Analyse weder auf Basis eines genetischen Subtyps noch auf Basis einer Altersgrenze eine klare Abgrenzung „junger“ versus „alter“ beziehungsweise „fitter“ versus „unfitter“ Patientinnen und Patienten mit AML zulässt, ergeben sich insbesondere für ältere Erkrankte klare Konsequenzen im klinischen Management: Zunächst sollte bei allen prinzipiell behandelbaren Patienten unabhängig vom Alter eine vollständige genetische Erstdiagnostik (Next Generation Sequencing, Zytogenetik, FISH) erfolgen. Therapieentscheidungen sollen sich an Fitness, Komorbiditäten und Mutationsprofil orientieren, nicht am Kalenderalter (1).
Daher sollte mindestens bei Erstdiagnose eine Vorstellung in einem Zentrum mit AML-Expertise zur Festlegung des Gesamtprozederes inklusive Evaluierung zielgerichteter oder auch konsolidierender Optionen (wie z. B. eine allogene Transplantation) erfolgen. In den dortigen Tumorboards sollten Modelle zur Risikoabschätzung angewendet werden, die Alter und vor allem Fitness als kontinuierliche Variablen mit einbeziehen. Die Risiken für therapie- und krankheitsassoziierte Mortalität steigen graduell, und verlangen ein vorausschauendes Management (1). Diese Modelle liefern zudem Argumente für eine Erweiterung des Studienzugangs von älteren Patienten. Eine fehlende biologische Altersgrenze spricht für flexiblere Einschlusskriterien und adaptive Dosiskonzepte, insbesondere bei zielgerichteten Substanzen (1).
Neue ELN-Empfehlungen – Fitnessbeurteilung und Therapieentscheidungen im Alter
Die aktualisierten Empfehlungen des European LeukemiaNet (ELN, 2025) definieren „Fitness“ nicht mehr binär, sondern als mehrdimensionale Funktion aus Alter, Performance-Status, Komorbiditäten und funktioneller Kapazität (5). Entscheidend ist die Eignung für eine konkrete Therapie, nicht die Zugehörigkeit zu einer starren Kategorie „fit/unfit“. Chronologisches Alter soll dabei nicht als alleiniger Ausschlussfaktor für bestimmte Therapien gelten. Die ELN empfiehlt eine geriatrische Beurteilung (Comprehensive Geriatric Assessment, CGA), ergänzt um Erhebung der sozialen Unterstützung und Lebensqualitätsparameter. Die Fitness soll dynamisch im Therapieverlauf neu bewertet werden, etwa nach Einleitung von Supportivmaßnahmen, vor einer allogenen Transplantation, oder im Rezidiv. Auch bei Erkrankten > 75 Jahre kann eine intensive Therapie individuell vertretbar sein, sofern funktionelle Reserven und Lebensqualität erhalten sind.
Zudem wird die frühe Integration palliativer Begleitung als Bestandteil der Standardversorgung empfohlen, auch bei intensiv behandelten Patienten. Diese Neuausrichtung stützt eine präzisere Risiko-Nutzen-Abwägung und eröffnet älteren Menschen mit AML den Zugang zu aktiven, zielgerichteten Strategien. Hierzu gehört auch die Vorstellung in einem Zentrum zur Evaluation der Option einer allogenen Transplantation.
Eine spannende Perspektive liegt in der Möglichkeit, dass auch ältere Erkrankte intensiv – aber gezielt – behandelt werden. Unter Berücksichtigung der Entwicklung neuer zielgerichteter Therapien eröffnet sich damit auch für ältere beziehungsweise unfittere Patientinnen und Patienten die Chance, mit den bestmöglichen Optionen versorgt und im Falle einer erfolgreichen Transplantation auch geheilt zu werden.
Fazit für die Praxis
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Weder das kalendarische Alter noch das genetische Profil der Erkrankung sollten alleine Grundlage der Therapieentscheidung sein.
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Für alle Patientinnen und Patienten mit AML sollte an einem Zentrum mit den nötigen Ressourcen und der nötigen Erfahrung unter Einbeziehung aller krankheits- und patienteninhärenten Faktoren ein individuell optimales Therapiekonzept entwickelt werden.
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