Das multiple Myelom ist eine bösartige Erkrankung, die zur Gruppe der sogenannten "niedrigmalignen Non-Hodgkin-Lymphome" (NHL) gehört und bei der die Plasmazellen bösartig entartet sind. Plasmazellen reifen aus B-Lymphozyten(weitere Infos über den Glossarbegriff B-Lymphozyten) – einer Untergruppe der weißen Blutkörperchen (Leukozyten) – heran und produzieren Antikörper(weitere Infos über den Glossarbegriff Antikörper) , die normalerweise gegen Krankheitserreger gerichtet sind (z.B. Antikörper gegen Bakterien(weitere Infos über den Glossarbegriff Bakterien)).
Die beim multiplen Myelom entarteten Plasmazellen – sie werden Myelomzellen genannt – produzieren in großen Mengen Antikörper oder Antikörperbruchstücke, welche jedoch funktionslos und daher für die Infektabwehr untauglich sind. Durch eine unkontrollierte Vermehrung von Myelomzellen im Knochenmark(weitere Infos über den Glossarbegriff Knochenmark) – dem Ort der Blutbildung – wird die Ausreifung von gesunden Blutzellen gestört, was zu einer erhöhten Infektanfälligkeit beiträgt und oft eine Blutarmut mit Müdigkeit und Leistungsverlust zur Folge hat.
Botenstoffe der fehlerhaft im Knochenmark angesiedelten Myelomzellen zerstören zudem die Knochensubstanz, stören den Kalziumhaushalt und erhöhen so die Gefahr für schmerzhafte Knochenbrüche. Die von den Myelomzellen gebildeten Antikörperbruchstücke lagern sich oft in der Niere ab und bewirken eine Störung der Nierenfunktion.
Häufigkeit und Ursache
Im Vergleich zu anderen Tumorerkrankungen ist das multiple Myelom eine seltene Krebserkrankung. Von den bösartigen Krankheiten des blutbildenden Systems und des Lymphsystems (lymphatisches System(weitere Infos über den Glossarbegriff lymphatisches System)) ist es jedoch die zweithäufigste. In der westlichen Welt werden pro Jahr etwa sieben Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner und Jahr gezählt. Seit den 70er Jahren des 20. Jahrhunderts wurde eine deutliche Zunahme an Erkrankungen beobachtet. Erst seit wenigen Jahren scheint die Rate der Neuerkrankungen nicht weiter anzusteigen, vielleicht sogar wieder leicht zurückzugehen.
Das multiple Myelom ist eine Erkrankung des höheren und hohen Lebensalters. Das mittlere Alter bei Diagnosestellung liegt bei 69 Jahren; nur ca. zwei Prozent der Erkrankten sind jünger als 45 Jahre. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen.
Der Auslöser für die Erkrankung ist nicht bekannt. Menschen mit afrikanischer Abstammung haben ein höheres Risiko, ein multiples Myelom zu entwickeln. Weitere Risikofaktoren für die Entstehung sind der Kontakt mit Insektiziden, Phenoxyherbiziden, Benzol, Schwermetallen und Asbest. Möglicherweise begünstigt auch der dauerhafte Gebrauch von (dunklen) Haarfärbemitteln die Entstehung der Erkrankung. Menschen, die ionisierender Strahlung ausgesetzt waren, haben ebenfalls ein erhöhtes Erkrankungsrisiko.
Das Vorliegen einer sogenannten »monoklonalen Gammopathie unklarer Signifikanz« (MGUS) ist ebenfalls ein Risikofaktor für die spätere Entstehung eines multiplen Myeloms, da Patienten mit MGUS mit einer Wahrscheinlichkeit von einem Prozent pro Jahr an einem multiplen Myelom erkranken. Bei der MGUS bilden die Plasmazellen wie beim multiplen Myelom vermehrt Antikörper(weitere Infos über den Glossarbegriff Antikörper). Im Gegensatz zum multiplen Myelom führt die MGUS aber weder zu Blutarmut, zu Knochenzerstörungen noch zur Störung der Nierenfunktion.
Symptome
Beschwerden, die zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bestehen, sind vielfältig und meist uncharakteristisch: Drei Viertel der Patienten haben eine Blutarmut (Anämie). Sie äußert sich in abnehmender Leistungsfähigkeit, Kurzatmigkeit bei Belastung (beispielsweise beim Treppensteigen oder dem Tragen schwerer Lasten), Blässe der Haut und erhöhtem Ruhebedürfnis.
Bei mehr als der Hälfte der Patienten führt die Knochenzerstörung zu Knochenschmerzen, meist im Bereich der unteren Wirbelsäule und des Beckens. Als Komplikation können schmerzhafte Knochenbrüche entstehen. Bei knapp einem Viertel der Patienten liegt eine Nierenfunktionsstörung vor. Symptome können stark schäumender Urin, die Produktion großer Urinmengen oder auch das plötzliche Versiegen der Urinproduktion sein.
Durch die Freisetzung von Kalzium aus der Knochensubstanz kann sich die Kalziumkonzentration im Blut stark erhöhen und neurologische Störungen auslösen: Müdigkeit, Muskelschwäche, Schläfrigkeit bis hin zu psychotischen Zustandsbildern sind dann möglich.
Eine erhöhte Infektanfälligkeit für bakterielle Krankheitserreger kann vorkommen. Dann treten zum Beispiel eine eitrige Bronchitis, Lungenentzündungen oder Entzündungen der Nasennebenhöhlen auf.
Einteilung
Das multiple Myelom(weitere Infos über den Glossarbegriff multiple Myelom) kann nach der Art der von den Myelomzellen produzierten Antikörper(weitere Infos über den Glossarbegriff Antikörper) bzw. Antikörperbruchstücke (so genannte Paraproteine) und nach dem Krankheitsstadium eingeteilt werden:
Arten der Paraproteine
Der Paraprotein-Typ beschreibt die Zusammensetzung der fehlerhaft gebildeten Antikörper(-bruchstücke). Er ist für den Patienten nur von untergeordneter Bedeutung; seine Kenntnis ist aber für den behandelnden Arzt wichtig, damit er den Erfolg der Behandlung richtig beurteilen kann. Beim multiplen Myelom werden folgende Paraprotein-Typen unterschieden. Die Häufigkeiten ihres Vorkommens sind in Klammern angegeben:
- Typ IgG kappa (34%)
- Typ IgG lambda (18%)
- Typ IgA kappa (13%)
- Typ IgA lambda (8 %)
- Typ IgD (kappa und lambda, ca. 1%)
- Typ IgM (kappa und lambda, ca. 0,5%)
- Leichtkettenmyelom (syn. = Bence Jones-Myelom) kappa (9%)
- Leichtkettenmyelom (syn. = Bence Jones-Myelom) lambda (7%)
- Biklonale Myelome (ca. 2%)
- Asekretorisches (oligosekretorisches) Myelom (7%)
Die Stadieneinteilung gibt hingegen Auskunft darüber, wie weit ein multiples Myelom fortgeschritten ist. Viele Jahre war die Einteilung nach Salmon und Durie gebräuchlich. Kürzlich wurde sie durch das so genannte Internationale Staging System (ISS) abgelöst. Beim multiplen Myelom bietet das ISS den Vorteil, dass nur zwei im Blutserum gemessene Laborparameter – das so genannte β2-Mikroglobulin und das Albumin(weitere Infos über den Glossarbegriff Albumin) – zur Stadieneinteilung herangezogen werden (siehe Tabelle 1). Es gilt: Je höher der Wert für das β2-Mikroglobulin und je niedriger der Wert für das Albumin im Blut ist,desto fortgeschrittener das Krankheitsstadium.
Diagnose
Wenn der Verdacht auf ein multiples Myelom besteht, wird der behandelnde Arzt den Patienten zunächst zu seinem derzeitigen Befinden (z.B. Knochenschmerzen, Leistungsfähigkeit), vorausgegangenen oder gegenwärtig bestehenden Erkrankungen und Lebensgewohnheiten befragen (Anamnese(weitere Infos über den Glossarbegriff Anamnese)) und ihn anschließend gründlich körperlich untersuchen.
Sicherung der Diagnose
Zur Sicherung der Diagnose sind eine Knochenmarkuntersuchung sowie Blut- und Urinuntersuchungen erforderlich: Nach einer Knochenmarkpunktion(weitere Infos über den Glossarbegriff Knochenmarkpunktion) wird das gewonn ene Gewebematerial feingeweblich untersucht und der Gehalt der Plasmazellen im Knochenmark ermittelt. Das durch die Blutabnahme gewonnene Blutserum und das über 24 Stunden gesammelte Urin werden daraufhin untersucht, ob und welche Antikörper(weitere Infos über den Glossarbegriff Antikörper) bzw. Antikörperbruchstücke (Paraproteine) von den Myelomzellen gebildet wurden und wie hoch ihr Anteil ist. Hier kommen spezielle Analysemethoden zum Einsatz (so genannte Eiweißelektrophorese und Immunfixation). Die Messergebnisse dienen nicht nur der Diagnosesicherung, sondern erlauben auch eine Eingrenzung des Paraprotein-Typs.
Erfassung des Krankheitsstadiums und der Komplikationsgefahr
Darüber hinaus werden weitere Blutwerte erhoben: Die Messung des β2-Mikroglobulins und des Albumin(weitere Infos über den Glossarbegriff Albumin)s ist zur Festlegung des Krankheitsstadiums notwendig. Die Analyse des Blutbildes gibt darüber Auskunft, ob die im Knochenmark angesiedelten Myelomzellen eine Störung der Blutbildung (z.B. Blutarmut) verursacht haben.
Eine Bestimmung der Nierenwerte gestattet Rückschlüsse auf die Nierenfunktion. Die Messung der Kalziumkonzentration im Blutserum kann Hinweise auf die Ausdehnung des Knochenbefalls durch das multiple Myelom liefern. Das exakte Ausmaß der Knochenzerstörung und eine eventuell vorliegene Knochenbruchgefahr kann aber nur durch Röntgenverfahren erfasst werden. Nur noch selten werden deshalb große Teile des Knochenskeletts mit konventioneller Röntgentechnik abgebildet (Schädel, Wirbelsäule, Oberarmknochen, Beckenknochen, Oberschenkelknochen). Meist wird inzwischen mittels Computertomographie(weitere Infos über den Glossarbegriff Computertomographie) das Skelettsystem ohne Gabe von Kontrasmitteln vollständig dargestellt. Charakteristisch für das multiple Myelom sind umschriebene, wie ausgestanzt wirkende Knochendefekte, so genannte Osteolyse(weitere Infos über den Glossarbegriff Osteolyse)n (siehe Abbildung 1). Eine Skelettszintigraphie sollte beim multiplen Myelom zur Beurteilung des Knochenbefalls nicht durchgeführt werden, da sie nicht zum Informationsgewinn beiträgt.
Abschätzung der Prognose(weitere Infos über den Glossarbegriff Prognose)
Um die Prognose im Einzelfall besser abschätzen zu können, sollte heutzutage im Rahmen der Diagnosestellung eine zytogenetisch(weitere Infos über den Glossarbegriff zytogenetisch)e Untersuchung vorgenommen werden. Dabei wird analysiert, ob die entarteten Plasmazellen, in ihrem Zellkern(weitere Infos über den Glossarbegriff Zellkern) Störungen der Chromosomen(weitere Infos über den Glossarbegriff Chromosomen) (Erbanlagen) - so genannte chromosomale Aberrationen - aufweisen. So sind z.B. Anomalien des Chromosoms 13, ein Austausch des genetischen Materials zwischen Chromosom 4 und 14 (Translokation) oder ein Verlust des kurzen Arms von Chromosom 17 (Deletion) mit einer schlechten Prognose verbunden. Ob es sinnvoll ist, bei solchen Patienten mit prognostisch ungünstigen, Chromosomenaberration(weitere Infos über den Glossarbegriff Chromosomenaberration)en von vornherein ein intensiveres Therapiekonzept einzuschlagen, wird derzeit in klinischen Studien untersucht. Weitere Informationen hierzu geben die Myelom-Studiengruppen im Kompetenznetz.
Therapie
Nicht jeder Patient mit multiplen Myelom ist sofort therapiebedürftig. Wenn eine Behandlung erforderlich ist, richten sich Art und Dosierung der Behandlung nach dem körperlichen Zustand und der medizinischen Fitness des Patienten sowie nach Art und Umfang der durch das multiple Myelom ausgelösten Komplikationen.
Wann sollte behandelt werden?
Nach Übereinkunft einer internationalen Arbeitsgruppe, welche sich aus renommierten Experten verschiedener Länder zusammensetzt (International Myeloma Working Group), sollte beim multiplen Myelom immer dann eine Behandlung eingeleitet werden, wenn eine so genannte symptomatische Erkrankung vorliegt. Dies ist der Fall, wenn eines der von der International Myeloma Working Group festgelegten CRAB-Kriterien erfüllt ist:
C = erhöhte Kalziumkonzentration im Blut (Hyperkalzämie),
R = Nierenfunktionsstörung (Niereninsuffizienz),
A = Blutarmut (Anämie),
B = Knochenzerstörung.
Eine Behandlung ist auch dann erforderlich, wenn durch das multiple Myelom andere Zeichen der Organschädigung aufgetreten sind, z.B. Blutverdickung (Hyperviskositätssyndrom), Amyloidose (krankhafte Eiweißablagerung im Gewebe), wiederkehrende bakterielle Infekte. Bleibt die Erkrankung in so einem Fall unbehandelt, kann das multiple Myelom durch die fortschreitende Organschädigung rasch lebensbedrohlich werden oder schwere Komplikationen zur Folge haben (z.B. Wirbelsäulenbruch mit Querschnittslähmung, Notwendigkeit zur Dialyse u.a.).
Das Vorliegen einer Behandlungsbedürftigkeit muss nicht zwangsläufig mit subjektiven Beschwerden einhergehen. So können Röntgenuntersuchungen unter Umständen auch bei Patienten mit guter körperlicher Konstitution bereits ausgedehnte Knochenzerstörungen sichtbar machen, ohne dass dieser bereits an Knochenschmerzen leidet. Wenn ein Patient hingegen bereits Beschwerden hat, so ist in fast allen Fällen auch mindestens eines der objektivierbaren CRAB-Kriterien erfüllt, und der Patient ist nahezu immer behandlungsbedürftig.
Wie sollte behandelt werden?
Weil das multiple Myelom mehrere Körperregionen befällt (Ausnahme: solitäres Plasmozytom), ist eine die Zellvermehrung hemmende (zytostatische) Chemotherapie das Behandlungsverfahren der Wahl. Abhängig vom Allgemeinzustand des Patienten sowie seines Krankheitsverlaufes kommen verschiedene Therapieansätze in Frage:
- die konventionelle Chemotherapie
- die Hochdosis-Chemotherapie mit autologer Blutstammzelltransplantation
- die allogene Blutstammzelltransplantation
- neue Substanzen: Thalidomid, Lenalidomid und Bortezomib
Welches Behandlungsergebnis ist zu erwarten?
Nach einer erfolgreich durchgeführten chemotherapeutischen Behandlung kommt es zu einer Rückbildung der Myelomerkrankung (so genannte Remission). Diese kann unvollständig sein (partielle oder Teilremission) oder zu einem fast vollständigen Verschwinden der Erkrankung führen (sehr gute partielle Remission, Beinahe-Komplettremission oder Komplettremission). Nach Durchführung einer (Doppel)Hochdosis-Chemotherapie und autologen Stammzelltransplantation werden z.T. mehrjährige Langzeitremissionen beobachtet. Nach konventioneller Chemotherapie sind die Remissionsphasen kürzer. Heilungen sind nur nach allogener Stammzelltransplantation zu erwarten.
Nebenwirkungen und Spätfolgen
Die Nebenwirkungen der Chemotherapie entstehen dadurch, dass die den Tumor angreifenden Substanzen auch Auswirkungen auf die gesunden Körpergewebe haben. Übelkeit und Erbrechen spielen bei den heutzutage eingesetzten Begleitmedikamenten praktisch keine Rolle mehr. Selbst die Hochdosis-Chemotherapie wird diesbezüglich in der Regel gut vertragen.
In den Tagen nach Beendigung der Chemotherapie kommt es fast bei allen durchgeführten Therapien zu einer Verschlechterung des Blutbildes; insbesondere die Verringerung der weißen Blutkörperchen und die damit verbundene Infektgefahr sowie eine mehr oder weniger deutlich ausgeprägte Blutarmut (Anämie) beeinträchtigen den Patienten unter Umständen. Bei Infektgefahr sind besondere Vorsichtsmaßnahmen einzuhalten, z.B. das Tragen eines Mundschutzes, der Verzicht auf nicht gegarte Speisen sowie die vorbeugende Einnahme von Antibiotika). Abhängig von ihrer Ausprägung schränkt die Anämie die körperliche Leistungsfähigkeit des Patienten ein.
Weiterhin tritt bei allen intensiveren Therapien (Chemotherapie zur Stammzellmobilisierung und Hochdosis-Chemotherapie) Haarausfall auf. Eine Entzündung der Mundschleimhaut betrifft vor allem die Patienten, die eine Hochdosis-Chemotherapie mit Melphalan durchlaufen. Sie klingt innerhalb weniger Tage nach Erholung der Blutbildung wieder komplett ab. Ebenso sind Blutbildveränderungen und Haarausfall komplett rückbildungsfähig.
Spätfolgen einer Hochdosis-Chemotherapie können Blutbildungsstörungen sein. Bei jungen Patienten kann die Fähigkeit, Kinder zu zeugen bzw. zu gebären, verloren gehen.
In letzter Zeit wurde zunehmend auf eine Spätkomplikation der Langzeittherapie mit Aminobisphosphonaten aufmerksam gemacht: die Kieferosteonekrose. Dabei handelt es sich um ein Absterben von Knochensubstanz, die durch eine verminderte Blutzufuhr zum Knochen ausgelöst wird. Inzwischen wurden erste, größere Studien dazu veröffentlicht: Die Häufigkeit des Auftretens einer Kieferosteonekrose liegt nach 12 Monaten Therapie bei einem Prozent und steigt nach vier Jahren auf bis zu 13% an. Als Risikofaktoren wurden Zahnprothesen, Zahnextraktionen, schlechte Mundhygiene und Eingriffe am Zahnhalteapparat identifiziert. Ebenfalls ist gut belegt, dass das wirksamste Aminobisphosphonat Zoledronat mit einer höheren Rate an Kieferosteonekrosen einhergeht als z.B. Pamidronat. Ein Expertengremium der Mayo Clinic in Rochester (USA) empfiehlt deshalb, dass die Therapie mit Aminobisphosphonaten bei Patienten mit Komplettremissionen oder stabilen Erkrankungssituationen nach zwei Jahren beendet wird. Bei allen anderen Patienten soll die Zeit zwischen den Dosierungen nach zwei Jahren auf vierteljährliche Gaben verlängert werden.
Nachsorge
Die Nachsorge dient dazu, regelmäßig den Remissionsstatus zu überprüfen und Krankheitsrückfälle frühzeitig zu erkennen. Dazu muss nach Abschluss der Behandlung in bestimmten Abständen eine Bestandsaufnahme der möglicherweise von der Erkrankung betroffenen Organsysteme (Knochenmark, Skelett, Niere, Blutbild) erfolgen. Fragen nach der körperlichen Befindlichkeit (Anamnese), eine körperliche Untersuchung, Blut- und Urinuntersuchungen sowie apparative Untersuchungen werden dabei in veränderlichem Umfang durchgeführt. Darüber hinaus sollen durch die Nachsorge auch die während der Therapie aufgetretenen und eventuell noch anhaltenden Komplikationen beobachtet bzw. behandelt werden.
Nach Transplantationsverfahren sind häufigere Nachsorgen nötig als nach einer konventionellen Chemotherapie. Insbesondere nach einer allogenen Stammzelltransplantation muss anfangs häufig ein Besuch im Transplantationszentrum stattfinden. Die Kontrolle und die genaue Einstellung der Medikamenteneinnahme ist hier entscheidend für einen langfristigen Therapieerfolg.
Wird ein Patient im Rahmen einer klinischen Studie behandelt, dann richtet sich die Häufigkeit der Besuche beim behandelnden Arzt nach dem Studienprotokoll. In der Regel werden alle Studienpatienten nach Abschluss der Behandlung vierteljährlich am Studienzentrum untersucht. Insofern ist die Teilnahme an einer Studie immer auch mit einer engmaschigen Betreuung verbunden, selbst wenn ein Patient bei einer so genannten randomisierten Studie dem Kontrollarm zugeteilt wird. Durch die Teilnahme an einer Studie ist also in jedem Fall gewährleistet, dass ein neuerlicher Krankheitsausbruch rasch entdeckt wird und entsprechend behandelt werden kann.
Quelle: